A Quinta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso decidiu que uma operadora de plano de saúde deve fornecer bomba de insulina, sistema de monitoramento contínuo de glicose, medicamentos e insumos a paciente com diabetes tipo 1 em estado grave, além de indenizar por danos morais a recusa indevida do tratamento. A decisão foi unânime e manteve integralmente sentença de primeira instância.
O caso envolve negativa de cobertura para tratamento indicado por prescrição médica, sob a justificativa de que os equipamentos seriam de uso domiciliar e não estariam previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A paciente apresentou laudos detalhados que demonstram a necessidade urgente do tratamento para controle glicêmico rigoroso, em razão de complicações severas da doença, incluindo comprometimento renal e visual.
Ao analisar o recurso, o desembargador Sebastião de Arruda Almeida destacou que o direito à saúde deve prevalecer sobre cláusulas contratuais restritivas. Segundo o relator, ainda que o plano de saúde possa delimitar quais doenças estão cobertas, não pode restringir os meios e técnicas necessários ao tratamento da enfermidade, especialmente quando há comprovação médica da urgência e da imprescindibilidade da terapia indicada.
O colegiado também ressaltou que, após a edição da Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS passou a ser referência básica, não podendo ser utilizado de forma absoluta para negar tratamentos essenciais. Para a Câmara, a exclusão contratual de medicamentos e insumos de uso domiciliar, nesse contexto, é considerada abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor.
Além da obrigação de custeio do tratamento, os desembargadores mantiveram a indenização por danos morais fixada em R$ 7 mil. De acordo com o entendimento adotado, a recusa injustificada de cobertura em situação de vulnerabilidade ultrapassa o mero descumprimento contratual, gerando sofrimento, insegurança e violação à dignidade da pessoa humana.
Processo nº 1000933-22.2024.8.11.0037
Autor: Roberta Penha
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