Uma operadora de plano de saúde foi condenada a reembolsar integralmente R$ 150.897,00 a uma paciente que precisou realizar cirurgia na coluna após ter a cobertura negada, além de pagar R$ 10 mil por danos morais. A decisão, unânime, foi mantida pela Quinta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso.
O procedimento, uma cirurgia de descompressão medular com implante de prótese discal, havia sido indicado com urgência para tratar cervicalgia e braquialgia graves, acompanhadas de perda de força no braço direito. A operadora negou a cobertura quatro dias após a solicitação, alegando que não estavam atendidos os critérios da Diretriz de Utilização 133 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Segundo o relator, desembargador Luiz Octavio Oliveira Saboia Ribeiro, os contratos de planos de saúde estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor, e o rol da ANS é exemplificativo, não podendo justificar negativa de tratamento quando há prescrição médica fundamentada e urgência comprovada. A operadora também não apresentou alternativa eficaz na rede credenciada.
A recusa foi considerada abusiva, pois expôs a paciente a risco em situação de vulnerabilidade, configurando dano moral “in re ipsa”. O reembolso integral foi mantido, mesmo que o tratamento tenha sido feito de forma particular, pois a negativa indevida impediu o acesso imediato ao serviço contratado.
O Tribunal reforçou que, nesses casos, cláusulas contratuais que limitam valores de restituição não se aplicam, e que o pagamento por danos morais, fixado em R$ 10 mil, é proporcional ao sofrimento causado pela negativa injustificada do plano.
