A Justiça garantiu a cobertura integral de internação hospitalar para uma bebê de quatro meses diagnosticada com Síndrome de Dandy Walker, mesmo durante o período de carência do plano de saúde. A decisão considerou que a negativa da operadora foi indevida diante do quadro de urgência e do risco à vida da criança, que estava impossibilitada de se alimentar e ingerir líquidos.
O caso foi analisado pela Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso, sob relatoria do desembargador Hélio Nishiyama. Por unanimidade, o colegiado manteve a obrigação do plano de autorizar e custear a internação, incluindo exames, medicamentos e materiais necessários ao tratamento.
Na decisão, o relator destacou que, embora cláusulas de carência sejam admitidas para preservar o equilíbrio contratual, a Lei nº 9.656/1998 prevê exceções em situações de urgência e emergência. O artigo 35-C determina cobertura obrigatória quando houver risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis.
A operadora argumentava que o prazo de carência para internações ainda estava em vigor e que o regulamento limitava atendimentos de urgência e emergência a 12 horas em regime ambulatorial. No entanto, o entendimento do tribunal foi de que essa restrição compromete a finalidade do contrato de assistência à saúde, especialmente em casos graves.
O colegiado também mencionou entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual é abusiva a cláusula que impõe carência superior a 24 horas para atendimento de urgência e emergência, bem como a limitação temporal da internação hospitalar. A decisão reforça a proteção ao consumidor em situações de risco à saúde, sobretudo envolvendo lactentes.
